Procedura odwoławcza przy odmowie wypłaty bądź wypłacie zaniżonego świadczenia przez zakład ubezpieczeń

Przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku, gdy mowa jest o ubezpieczeniu majątkowym. Natomiast przy ubezpieczeniu osobowym, umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Bardzo często świadczenie pieniężne z tytułu ubezpieczenia jest o wiele niższe od poniesionej szkody. W skrajnych przypadkach dochodzi również do sytuacji, w której ubezpieczyciel odmawia przyjęcia odpowiedzialności i przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego. Co w takim przypadku zrobić? W pierwszej kolejności należy odwołać się od decyzji ubezpieczyciela.

Takie odwołanie sporządzić można samodzielnie bądź z pomocą profesjonalnego pełnomocnika zaznajomionego ze specyfiką roszczeń odszkodowawczych. Z chwilą otrzymania decyzji ubezpieczyciela należy przede wszystkim zweryfikować, czy w naszej ocenie zaproponowany werdykt jest sprawiedliwy. Dla rozstrzygnięcia takiego dylematu istotne znaczenie ma przepis art. 361 § 2 kodeksu cywilnego, zgodnie z którym w braku odmiennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy, naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz art. 363 § 1 kodeksu cywilnego, który stanowi, że co do zasady naprawienie szkody winno nastąpić według wyboru poszkodowanego, bądź przez przywrócenie do stanu poprzedniego, bądź przez zapłatę odpowiedniej sumy pieniężnej.

Istnieją dwie możliwości działania, po otrzymaniu niesatysfakcjonującej decyzji ubezpieczyciela. Pierwszą jest wniesienie odwołania od decyzji do ubezpieczyciela, drugą to bezpośrednie wystąpienie z powództwem do sądu. Pierwsza możliwość jest o wiele mniej sformalizowana, stanowi jednoczesną szansę na ponowne rozpatrzenie sprawy przez ubezpieczyciela oraz stanowi jednoznaczny sygnał, iż poszkodowany w tym przypadku zapewne będzie chciał dochodzić swoich roszczeń. Co do zasady to ubezpieczyciel powinien w wydanej decyzji poinformować o prawie do złożenia reklamacji, wskazując jednocześnie formę, w której można to zrobić. Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela można złożyć na 3 sposoby, tj. ustnie, pisemnie, a także drogą elektroniczną.

Niemniej elementy formalne jakie powinny znaleźć się w każdym dobrze skonstruowanym odwołaniu od decyzji ubezpieczyciela to:

  1. wskazanie adresata do którego kierujemy odwołanie – nigdy nie będzie nim opiekun szkody, bądź upoważniony do reprezentowania w postępowaniu likwidacyjnym likwidator, lecz ubezpieczyciel, np. nie będzie to Jan Kowalski - Rzecznik Klienta PZU S.A., tylko cała instytucja, czyli PZU S.A.;
  2. prawidłowe zatytułowanie pisma, które ułatwi cel naszego pisma, tj. np. odwołanie od decyzji nr XXX/20 z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy;
  3. oznaczenie decyzji, tak aby dało się ją zidentyfikować i odróżnić od innych wydawanych w stosunku do tej samej, bądź innej osoby. Tutaj zalecanym jest podanie numeru albo znaku sprawy oraz imienia i nazwiska poszkodowanego;
  4. podanie, czego poszkodowany domaga się od ubezpieczyciela, tzn. wniesienia o ponowne rozpatrzenie sprawy oraz wskazania jakiej zmiany się domaga;
  5. zwięzłe wskazanie zarzutów w stosunku do wydanej decyzji. Wskazanym, choć nieobligatoryjnym jest podanie konkretnych przepisów, które zdaniem odwołującego zostały naruszone;
  6. uzasadnienie dlaczego poszkodowany nie zgadza się z decyzją ubezpieczyciela wraz z powołaniem okolicznościami, które będą nasze stanowisko umacniały;
  7. podpis własny, a jeżeli w naszym imieniu składa je pełnomocnik, podpis pełnomocnika, wraz dołączonym pełnomocnictwem.

Na sporządzone przez Nas pismo, organ musi odpowiedzieć. Obowiązek ten nakładają na niego przepisy ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. W pierwszej kolejności zgodnie z brzmieniem art. 4 w/w ustawy, podmiot rynku finansowego zamieszcza w umowie zawieranej z klientem informacje dotyczące procedury składania i rozpatrywania reklamacji, tj. miejsce i formę złożenia reklamacji, termin rozpatrzenia reklamacji oraz sposób powiadomienia o rozpatrzeniu reklamacji. Po złożeniu przez klienta reklamacji, zgodnie z powyższymi wymogami, podmiot rynku finansowego rozpatruje reklamację i udziela klientowi odpowiedzi w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji.

Do sformułowania odpowiedzi z ustosunkowaniem się do treści odwołania, organ zobowiązany jest bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji. Do zachowania terminu wystarczy jednak wysłanie odpowiedzi przed jego upływem. Nadto zauważyć należy, iż w szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30-dniowym podmiot rynku finansowego w informacji przekazywanej klientowi, który wystąpił z reklamacją wyjaśnia przyczynę opóźnienia, wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. W przypadku niedotrzymania terminów o których mowa powyżej reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta.

Należy zawsze pamiętać o podstawowej zasadzie: odwołanie można wnieść od każdej decyzji i można robić to wielokrotnie oraz bezpłatnie. W podjęciu próby uzyskania sprawiedliwszej naszym zdaniem kompensaty wyrządzonej Nam szkody dostrzec można jedynie pozytywne aspekty. Ubezpieczyciel w najgorszym wypadku nie udzieli wypłaty odszkodowania, nie zmniejszy jednak w żadnym stopniu wypłaconego już odszkodowania, które zostało przyznane w postępowaniu likwidacyjnym.

W przypadku otrzymania odpowiedzi nieuwzględniającej treści naszego odwołania, których najczęstszą przyczyną jest brak dopatrzenia się przez ubezpieczyciela nowych okoliczności w sprawie, które mogłyby wpłynąć na zmianę ówcześnie podjętej decyzji, należy rozważyć wystąpienie z powództwem na drogę sądową. Z niezbędnym doświadczeniem w tego typu sprawach posiadanym przez zespół naszych specjalistów takie postępowanie nie powinno okazać się wydłużone oraz nadzwyczajnie utrudnione. Zapraszamy Państwa do odwiedzenia zakładki Kontakt i umówienia się z naszym zespołem w celu zweryfikowania prawnych możliwości skutecznego i przede wszystkim korzystnego rozwiązania problemu.

Szukasz sprawdzonego radcy prawnego?

Skontaktuj się ze mną